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    工伤鉴定申请表

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    使用说明: 劳动者、用人单位或其他利害关系人请求劳动能力鉴定的申请。
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    _________________________________ 市工伤劳动能力鉴定申请表

    姓名: 性别: 年龄:

    近期一寸

    免冠彩色

    照 片

    身份证件类型:1.居民身份证□ 2.其它□

    证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

    联系电话:(手机) (固话)

    联系地址:

    邮编:□□□□□□

    认定工伤决定书编号: 工伤证号:

    受伤害部位或职业病名称:

    单位名称:

    联系地址:

    邮编:□□□□□□

    联系人: 联系电话:(手机) (固话)

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