湖北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则

第一章总则

第一条根据劳社部发〔1999〕14号《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条定点医疗机构指：由统筹地区劳动保障行政管理部门审查，并经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第二章定点医疗机构申报

第四条定点医疗机构的申报范围是：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构。
（一）综合医院、中医医院、民族医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（站、所）；
（六）经地市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条下列机构不属于定点医疗机构申报范围：
（一）各种疗养院、康复医院、护理院、戒毒所；
（二）外资、合资办的医疗机构；
（三）个体医疗机构（院、所、站）；
（四）计划生育医疗指导站。

第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按照统筹地区劳动保障行政部门统一印制的《定点医疗机构申请书》填报书面申请，并提供以下材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单（三级医院5万元以上，二级医院3万元以上，一级医院1万元以上的设备）；
（三）上一年度业务收支情况及医院会计年报表；
（四）上一年度门诊、住院诊疗服务量；
（五）医疗机构等级标准评审的证明材料（等级证书）；
（六）各类诊所、医务室及社区卫生服务机构要附执业医师证书或职称证书、执业护士证书原件及复印件；
（七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（八）由劳动保障行政部门规定的其它材料。

第七条申报定点的医疗机构必须全员参加职工基本医疗保险。

第三章定点医疗机构的资格审查及认定

第八条定点医疗机构的审查和资格认定由各统筹地区劳动保障行政部门负责。

第九条各统筹地区劳动保障行政部门本着公平、公开、公正的原则，根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行认真审查，符合条件的发放资格证书并向社会公布，供参保人员选择。

第十条建立定点医疗机构的年度审核制度，由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、药品监督管理等部门对定点医疗机构进行年度审核。

第十一条各统筹地区医疗保险经办机构根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，并发放标牌。定点医疗机构的标牌由省劳动保障行政部门统一制作并编号登记。

第十二条各统筹地区医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法与医疗费用支付标准以及医疗费用的审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十三条医疗保险经办机构要按基本医疗保险的有关政策规定和定点医疗机构签订的协议按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

第十四条定点医疗机构和医疗保险经办机构要认真履行协议所规定条款。协议双方发生争执时，应首先报劳动保障行政部门调解。协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方有权解除协议，但需提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第四章参保人员对定点医疗机构的选择

第十五条参保人员可在本统筹地区确定的定点医疗机构范围内，自由选择已公布的定点机构就医。

第十六条参保单位根据参保人员对定点医疗机构的选择意向、造册登记，统一汇总后报送当地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在尽量不违背参保人员意向的基础上统筹决定参保者定点医疗机构。

第十七条参保人员选择定点医疗机构的数量原则上为2－4家。具体数量由各统筹地区医疗保险经办机构根据管理能力确定。其中必须有1至2家基层医疗机构（包括一级医院、各类卫生院、门诊部、诊所、卫生室、医务室和社区卫生服务机构）。今后随着管理能力的提高，可逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十八条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

第十九条参保人员对选定的定点医疗机构可在1年后提出更改，更改时先报本人所在单位，由单位统一报送医疗保险经办机构办理变更手续。

第二十条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例有所差所。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例，由各统筹地区劳动保障行政部门制定。

第五章定点医疗服务的管理

第二十一条必须严格遵守国务院《医院机构管理条例》及相关法律、法规。遵守基本医疗保险的有关制度和规定。
（一）定点医疗机构应组建与城镇职工基本医疗保险相适应的管理机构并配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗机构管理工作。
（二）三级医院要组建城镇职工医疗保险管理科；
（三）二级医院要有1名院领导具体负责，并指定2至3名专（兼）职管理人员；
（四）各类门诊部、所要有1名负责人具体负责。

第二十二条定点医疗机构要加强药品管理工作，实行医药分开管理、分别核算。药品收入应严格控制在卫生行政部门规定范围内。严格执行国家物价部门规定的药品价格政策，药品的进销价要张榜公布，并接受医疗保险经办机构和物价部门的监督检查．

第二十三条定点医疗机构要严格执行各项医疗管理制度，不断提高服务质量。

第二十四条定点医疗机构要严格规范医疗行为，坚持因病施治、合理检查、合理收费，严禁“大处方”“人情方”，严禁“搭车”开药。
（一）对参保人员因病用药必须在基本医疗保险用药目录中选择。凡能使用甲类药品就可达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。
（二）对参保人员所患疾病的诊断和检查，必须符合基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施范围的规定。凡能使用一般性治疗和检查就能达到诊断治疗需要的，不得使用大型医用仪器进行治疗和检查。凡使用大型医用仪器进行治疗和检查，要按有关规定进行审批。
（三）严格执行物价部门制定的收费标准。应将收费项目和收费标准张榜公布，并报医疗保险经办机构备案。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。

第二十五条参保人员应严格按照基本医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，不得点名要药或提出其它不合理要求。对参保人员提出的不合理的医疗需求，医疗机构有权拒绝。

第二十六条定点医疗机构对参保人员实行首诊医师负责制，严格转诊转院手续。参保人员省内转诊转院由统筹地区医疗保险经办机构批准。转外省就医由医疗机构提出申请，当地医疗保险经办机构批准后，须经省劳动保障行政部门核准办理出省治疗手续。

第二十七条定点医疗机构对参保人员要单独建帐，对诊疗项目、医疗费用的发生数要逐一登记。统一使用城镇职工基本医疗保险专用病历和处方。参保人员出院时要附一份各项收费项目的清单。

第二十八条定点医疗机构在参保人员就医时，应严格查对医疗保险证，凡冒名就医的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十九条参保人员在选定的定点医疗机构就医后，可持医院处方自行决定到定点医院药房取药或到院外的定点零售药店购药。

第三十条除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。对因急诊和急救发生的非定点医院的医疗费用，送审报销时要附上病历、处方和院方医务处（科）或医院医保办加盖印章的急诊证明。经医疗保险经办机构审核后的酌情处理。

第三十一条参保人员就医时，属于参保人员个人负担的费用，由定点医疗机构向参保人员直接收取；属于基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。具体结算办法由各统筹地区劳动保障行政部门制定。

第三十二条医疗保险经办机构负责对定点医疗机构参保人员医疗费用进行审核和检查，定点医疗机构负责提供检查所需的全部资料及帐目清单，对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第三十三条各统筹地区劳动保障行政部门要与卫生、物价等部门密切配合，加强对定点医疗机构的监督检查。对有下列情况之一的可视不同情况，责令限期改正或追回经济损失，以及通报卫生行政部门给予批评，直至取消定点资格。
1、将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；
2、将非基本医疗保险项目的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；
3、违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；
4、违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；
5、不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准，为片面追求经济利益重复做大型设备检查的；
6、违反基本医疗保险管理制度和规定的其它行为。

第六章其它

第三十四条本实施细则适用于全省城镇职工基本医疗保险的各统筹地区，由省劳动保障行政部门负责解释。

第三十五条本实施细则自颁布之日起执行。

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