西安市城镇职工基本医疗保险特殊病种范围管理暂行规定

（1999年9月22日）

第一条为保障参保人员的基本医疗需求，合理使用医疗卫生资源，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本规定。

第二条本规定是对已列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定》（以下简称《住院病种目录》）范围内的特殊病种因突然发作，在门诊紧急抢救期间的有关问题进行规范管理。

第三条本规定适用于参加我市基本医疗保险的全体城镇职工。

第四条本规定所列特殊病种类别：
（一）门诊紧急抢救医治的危重病种；
（二）重症需监护的危重病种；
（三）属《住院病种目录》但不需住院治疗，且治疗周期长的部分慢性病种。

第五条门诊紧急抢救病种范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

第六条需重症监护的病种范围：凡昏迷或意识障碍，急性心肌梗塞，严重心律不齐，ＩＩＩ度房室传导阻滞，高血压危象，脑、心、肾等重大手术后，严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。

第七条属《住院病种目录》但不需住院治疗，发生在门诊的病种：
（一）慢性肾功能衰竭，门诊透析；
（二）肾移植，用国产抗排斥药；
（三）肿瘤放化疗。

第八条门诊紧急抢救医治的特殊病种，因抢救需用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳、新鲜全血（包括成份用血）时，其费用由个人负担30％，统筹基金负担70％。

第九条职工因特殊病种需住监护病房，指心脏监护室（ＣＣＵ）和重症监护室（ＩＣＵ）二种，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房（抢救脱险后，留观期一般不超过3天）。应转入普通病房而未转入普通病房的，按普通病房标准报销，超出部分，统筹基金不予支付。

第十条各级定点医疗机构，不得无故拒收患特殊病种疾病需紧急抢救的职工。对急诊危重病人，应积极主动，准确迅速抢救。

第十一条诊治特殊病种疾病的职工，应持门诊病历等有关资料及时上报医疗保险机构审批（急诊抢救者，可在七天内补办审批手续）。未上报审批及超过七天上报者，费用自理。

第十二条门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其配套文件的有关规定，按住院费用的结算办法进行结算。

第十三条门诊治疗本规定第七条所列疾病发生的医疗费，个人负担30％，统筹基金负担70％。

第十四条各定点医疗机构不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，将《住院病种目录》及特殊病种以外的病种列入报销范围之内，套取社会统筹医疗保险基金。

第十五条对未列入特殊病种的疾病，确因发病率高，各定点机构可提出申请，经劳动、卫生行政部门研究同意后可以增补。

第十六条本规定自2000年1月1日起施行。

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