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好律师> 法律法规库> 地方法规> 镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法
  • 【发布单位】81023
  • 【发布文号】--
  • 【发布日期】1994-12-31
  • 【生效日期】1994-12-31
  • 【失效日期】--
  • 【文件来源】
  • 【所属类别】地方法规

镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法

镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法

(镇政办发〔1994〕85号1994年12月31日)

一、根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》(以下简称规定),制定本办法。

二、凡从事疾病诊断、治疗活动的各级各类医疗机构(医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所(室)及救护站及临检中心等医疗机构),必须经卫生行政部门考核审定,达到国家规定的相应标准,取得《医疗机构执业许可证》。

三、凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的各级、各类医疗机构,应向职工医疗保险基金管理中心(以下简称“管理中心”)提出申请,经确认后方可作为定点医疗机构,并签订医疗保险合同。

四、各定点医疗机构因故需终止医疗保险合同,须于3个月前向管理中心提出申请,经同意后方可终止合同,未经批准不得随意终止医疗服务。

五、建立由医疗保险机构和卫生行政部门牵头,聘请有关医疗专家参加的医疗质量考核专家鉴定委员会,定期对定点医疗机构和医疗服务质量进行检查考核,并对有关考核情况予以鉴定确认。

六、各定点医疗机构必须严格执行职工医疗保险的各项规定,努力提高医疗质量,不断改善服务态度,积极主动地配合有关部门搞好各项管理工作,并接受医疗质量考核专家鉴定委员会的检查考试(定点医院医疗管理考核评分标准见附录I,定点医务所(室)医疗质量管理考核标准见附录Ⅱ)。

七、定点医疗机构必须执行《职工医疗保险药品报销范围》,因病施治,合理用药,控制贵重药和进口药的使用,严格掌握药量(原则上急性病3~5日量,慢性病7~10日量,需要较长期服药的慢性病如结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量),杜绝人情方、大处方。不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值,凡违反以上规定者按有关规定处罚。

八、定点医疗机构必须统一使用由管理中心印制的门诊证历、门诊登记本(定点医务所、室用)、复式处方、结算单等名种单据和帐表。

九、定点医疗机构必须严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准,凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用,一律不得计入参保职工医疗费用之内。
定点医务所(室)的药品收费标准应收进价为基数,其批零差价率不得超过5%。
定点医疗机构应将各项收费标准公布在明显场所,接受参保职工监督。

十、定点医疗机构的医务人员必须加强医德医风建设,认真执行医德规范。不断完善(所、室)内外监督机制,采取不同方法向病员及单位进行满意度测评(每年不得少于两次),使医德医风综合指标达到省有关规定标准。

十一、各定点医院必须建立职工医疗保险管理组织,指定一名领导负责这项工作,并确定一名联络员,与同级医疗保险机构保持经常联系,协调处理工作中的各种问题,确保职工医疗保险工作的顺利进行。

十二、各定点医疗必须建立健全各临床、医技科室和护量工作的各项质量管理制度,认真贯彻江苏省卫生厅制定的《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准及抢救成功标准》、《病历书写规范》、《县级以上医院检验科建设管理规范》、《县级以上医院影像科建设管理规范》、《江苏省院内感染--监控与管理》、《江苏省消毒供应室验收标准》及我市卫生局制定的《县级以上医院急诊科建设管理规范》、《县级以上医院护理综合质量评分标准》、《县级以上医院护理操作常规》等11项规定;建立医疗、护理、医技质量控制体系,制订质量控制计划,定期活动,记录在案,按时检查、评估。

十三、各定点医院应严格执行各项规章制度和操作常规,明确各类人员的岗位职责,认真执行急诊抢救、三级查房、三查七对、病例分析、术前讨论、疑难、死亡病例讨论、差错事故登记、处方和病案书写、消毒隔离等质量管理制度。

十四、对病员进行仪器检查必须根据病情需要为原则,不得随意扩大检查项目,不得以任何形式搞开单拿回扣费。大型仪器检查采取阳性率(不含其他检查已诊断的疾病)考核(500MA以上X光检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%,核磁共振检查阳性率≥70%)。如发现属明显的不合理检查或未经审批而进行的特殊检查,检查费由定点医院负担。

十五、定点医院的转院。一级、二级医院应根据依次转院的原则进行;三级医院、专科医院,确因技术设备等条件所需转院的,应先组织院内或院外会诊,报医务科批准,经职工医疗保险管理小组报管理中心认可后,方可办理转院手续,同时应建立转院登记制度,接受专家鉴定委员会的检查考核。

十六、各定点医院要参加江苏省卫生厅苏卫医(1987)第38号文件即《关于对市级综合医院试行质量考核的通知》精神,对其中规定的20个单病种逐项统计报告(见附录Ⅲ),逐步完善单病种管理。

十七、定点医务所(室)负责本单位参保职工的疾病诊治和医疗费用的审核工作。凡参保职工患病在本单位定点医务所(室)就诊,其发生的医疗费用,先由职工支付,医务所(室)开具结算单,经单位职工医疗保险专(兼)管人员对其门诊证历、复式处方、结算单等进行审核后方可报销,并同时扣除个人应负担的金额。

十八、参保职工在定点医务所(室)就诊,其每人每次的就诊费用平均不得超过20元(不含医院处方配药,医院处方配药的金额必须另行登记,按季上报管理中心)。

十九、定点医务所(室)应做好参保职工就诊的门诊登记和病历记录工作,并接受管理中心的抽查考核。

二十、定点医务所(室)必须严格按《 药品管理法》管理本单位的药房、药库。采购药品的渠道应统一在管理中心规定的医药公司(市区在市医药采购供应站、丹徒县医药公司及市属各药厂进药)。不得有“三无”药品、假冒、伪劣、过期霉变药品,不得有自费和进口药品、保健品和生活用品等。
定点医务所(室)应在本单位每季度申请“医疗保险周转金”的同时,上报本季度及上季度采购药品的清单、发票副本(原件)及支票(复印件)。

二十一、建立定点医务所(室)转诊制度。患病职工原则上先在单位定点医务所(室)就诊,确因病情需要或条件所限,经医务所(室)医生诊断需转诊者,必须在《职工医疗保险证历》上签署转诊意见,方可转诊(危急、危重、意外事故病人除外)。职工转诊应转到本单位为其确定的定点医院就诊。需转外地治疗的,应严格按《规定》及“实施细则”有关条款执行。

二十二、定点医务所(室)应健全各项规章制度,明确各级人员的岗位职责,加强三基(基本技能、基本理论、基本知识)训练和三严“严肃态度、严格要求、严密办法”的管理。

二十三、管理中心应加强对定点医务所(室)的医疗保险业务工作,定期召开定点医务所(室)有关人员会议,互通信息;组织医务人员学习职工医疗保险方面的知识,开展培训和经验交流。

二十四、建立定点医务所(室)考核奖惩制度。每年由管理中心会同卫生行政部门依据《镇江市职工医疗保险定点医务所(室)医疗质量考核标准》对定点医务所(室)进行医疗质量的检查考核。根据检查考核结果,管理中心于每年年终进行奖惩。具体为:医疗质量考核大于80分以上者,年终由管理中心给予适当的精神和物质奖励。如违反《规定》及“实施细则”和本暂行办法,以权谋私、弄虚作假,不配合管理中心工作,造成医疗保险基金不合理开支的,管理中心将根据情况给予经济处罚,限期整改,直至取消定点医务所(室)资格。
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