九江市人民政府关于印发《九江市企业单位职工医疗社会保险实施细则》的通知

九江市人民政府关于印发
《九江市企业单位职工医疗社会保险实施细则》的通知

（市府发〔1994〕44号1994年6月1日）

根据《九江市职工医疗社会保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》，制定本实施细则。）

第一章管理机构及职责范围

第一条城镇各类企业职工医疗社会保险，由九江市社会保险局统一管理和组织实施，市社会保险局和各县（市、区、山）社会保险局分级单独核算。
（一）驻浔阳区、庐山区范围的中央部属、省属、市属、军队所属企业的职工医疗社会保险，由九江市社会保险局负责组织实施。
（二）县（市、区）、庐山管理局属企业、驻各县（市）、庐山管理的中央部属、省属、市属、军队所属企业的职工医疗社会保险，由各县（市、区、山）社会保险局组织实施。

第二条各级社会保险局医疗社会保险工作在当地政府主管部门的领导下，负责办理各类企业职工医疗社会保险的各项管理工作。其主要职责是：
（一）编制医疗社会保险基金预、决算；
（二）负责医疗社会保险基金的筹集、管理和拨付；
（三）负责对医疗单位和药品销售单位定点的确认；
（四）处理职工有关医疗社会保险的查询；
（五）监督、检查定点医疗、药品销售单位的收费及医疗服务质量；
（六）负责对用人单位业务人员的培训，督促和检查用人单位对个人医疗帐户的建立和管理工作；
（七）负责做好相应的配套服务工作；
（八）不断总结经验，提出改进和完善医疗社会保险制度的意见和建议；
（九）九江市社会保险局还必须加强对各县（市、区、山）社会保险局的业务领导；负责编制全市医疗社会保险基金预、决算；负责全市医疗统筹调剂基金的筹集、管理。

第三条参加医疗社会保险的用人单位，应加强对这项工作的领导，成立职工医疗社会保险工作领导小组，下设办公室（办公室设在劳资料或社会保险科），配备专（兼）职工作人员。其主要职责：
（一）认真执行和积极宣传医疗社会保险的政策规定和制度；
（二）负责如实填报本单位医疗社会保险的有关报表，及时足额缴纳医疗保险费；
（三）负责办理参加医疗社会保险、早报拨付医疗费用的有关手续；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，定期报当地社会保险局审核认定；
（五）按月及时申报本单位人员增减变动情况；
（六）办理医疗社会保险的其他工作。

第四条各定点医院和定点药店，应设立职工医疗社会保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工医疗社会保险的政策、规定和制度；
（二）组织、领导本单位职工医疗社会保险各项具体管理工作，制订并落实本单位管理措施；
（三）监督、检查本单位对职工医疗社会保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受当地社会保险局的指导、监督和检查；
（五）向当地社会保险局定期报送职工医疗执行情况报表。

第二章实施范围、对象

第五条职工医院社会保险实行属地管理原则。市、县（市、区）庐山管理局属和驻市的中央部属、省属、军队所属的国有企业、城镇集体企业及“三资”企业，均为九江市企业职工医疗社会保险实施范围。

第六条上述单位的国家干部、固定工人、劳动合同制工人、临时工、“三资”企业中的中方职工（以下统称职工）、退（离）休人员和按〔国务院〔1978〕104号〕文件办理的退职人员（以下统称退休人员），均为企业职工医疗社会保险对象，由其所在单位统一到当地社会保险局办理医疗社会保险手续。

第七条国有农垦企业中非工资在册人员和乡镇企业、私营企业、城镇个体工商户的职工医疗社会保险，待条件具备后逐步实行。

第三章医疗社会保险基金的筹集

第八条职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
（一）用人单位以本单位上年度实发职工工资总额与退（离）休费总额之和为基数，按10％的比例每月向当地社会保险局缴纳。
（二）职工个人的缴费，先从本人上年度月均工资收入的1％起步，由用人单位在职工工资中代扣，同单位缴纳的医疗保险费一并，按月缴当地社会保险局。
为不过多增加职工负担，职工个人的缴费，应在增加工资的基础上进行。退休人员不缴纳医疗保险费。
（三）各用人单位必须在每年第一季度前，向当地社会保险局申报上年度职工工资总额和退休人员退（离）休费用总额。经当地社会保险局核定后，于每年7月份调整医疗社会保险基金收缴基数。

第九条用人单位应每月按时、足额缴纳医疗保险费。当地社会保险局每月10日前开出社会保险基金委托收款凭证，送各用人单位开户银行代为扣缴，用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，从欠缴的次月11日起按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金项下。超过3个月未缴纳医疗保险费的用人单位，暂停其职工医疗社会保险待遇。

第十条用人单位必须到当地社会保险局办理参加医疗社会保险的以下手续：
（一）填报《九江市职工医疗社会保险人员花员册》，并汇总填报《九江市职工医疗社会保险统筹单位登记表》；
（二）领取和登记《九江市职工医疗社会保险手册》（以下简称手册）等证件、表格。

第十一条各用人单位参加医疗社会保险的人数，以《暂行规定》实施前一个月月末的人数为准，以后当职工增减变动、银行帐号变更时，就持有关证件及时到当地社会保险局办理变更手续。
用人单位有欠交、漏交医疗保险费的，当地社会保险局有权停办职工个人医疗帐户的转移手续；用人单位接收职工，办理医疗社会保险续保手续时，凡有欠交、漏交医疗保险费的，由接收单位为其补交。

第十二条用人单位必须把医疗保险费的缴交情况采取各种有效的方式定期或不定期向职工公布，接受职工监督，使职工的医疗社会保险权利不受侵犯。

第十三条破产企业在清算财产时，应及时通知当地社会保险局，参与资产清算，本着优先的原则，以上月缴纳的医疗保险费为标准，交足职工当年和退休人员以后10年的医疗保险费。职工当年享受医疗社会保险待遇，退休人员医疗社会保险局给予保障。

第十四条停产企业在停产期间应缴纳的医疗保险费，经当地社会保险局审查同意，报九江市社会保险局批准，可缓交半年或1年，由当地社会保险局与停产企业签订协议，并办理有关手续。

第十五条停薪留职人员的医疗保险费由用人单位或个人负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第四章医疗社会保险基金的管理和使用

第十六条医疗社会保险实行社会统筹和职工个人医疗帐户相结合的办法。个人缴纳的医疗保险费全额记入本人的个人医疗帐户，用人单位缴纳的医疗保险费按以下办法划分：
（一）用人单位缴纳的医疗保险费的一部分记入个人医疗帐户，建立“个人医疗帐户基金”。
1．年龄在45岁以下（含45岁）的职工，以本人上年度工资收入为基数，按4％的比例计算，记入职工个人医疗帐户；
2．年龄在45岁以上，以本人上年度工资收入为基数，按5．5％的比例计算，记入职工个人医疗帐户；
3．退休人员以本人上年度退（离）休费为基数，按5．5％的比例计算，记入职工个人医疗帐户。
（二）用人单位缴纳的医疗保险费，剔除“个人医疗帐户基金”的剩余部分记入社会统筹基金帐户，建立“社会统筹医疗基金”。

第十七条用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费，实行专项储存、专款专用。银行按同期城乡居民储蓄存款利率利息。所得利息并入医疗社会保险基金。

第十八条职工个人医疗帐户，由当地社会保险局与委托用人单位共同管理。职工个人医疗帐户台帐由用人单位负责登记、建帐，并定期与当地社会保险局核对，但个人医疗帐户基金必须由当地社会保险局集中管理。

第十九条个人医疗帐户基金归职工个人所有，基金和利息可结转使用和继承。职工工作变动，个人医疗帐户基金余额随之转移。医疗社会保险对象与用人单位因解除或终止劳动关系等原因中断缴纳医疗保险费用，原用人单位及时收回《职工医疗社会保险手册》和《职工医疗社会保险病历、处方本》，交当地社会保险局办理转移、代保管和注销手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原用人单位承担。

第二十条对于职工医疗社会保险工作管理较好的用人单位，经当地社会保险局审查批准，可以代办一部分统筹医疗基金，在企业内部调剂使用（仅限职工医疗使用），具体办法由社会保险局制定，报九江市职工医疗社会保险工作领导小组备案。

第二十一条职工就医所需医疗费用，首先从本人个人医疗帐户中支付，个人医疗帐户不足支付时，先由个人自付，按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付的医药费，超过本人上年度工资收入5％时，由社会统筹医疗基金支付。
退休人员就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户中支付，个人医疗帐户不足支付时，由社会统筹医疗保险基金支付。
各类人员医疗费用进入社会统筹基金支付时，个人仍需负担一定比例，采用“分段计算、累加支付”的办法进行计算，具体负担比例如下：


┌─────────┬───────────────────┬─────┐
│ 人 │ 个人自付比例 │ │
│负 员 ├──┬──┬──┬──────────┤ │
│ 担 类 │ │ │ │ 离休人员 │ │
│ 别 │ │ │二等├──────┬───┤ │
│ 比 │ │ │乙级│老红军、抗日│ │ │
│ │ │ │以上│离休老干部、│ │ 备 注 │
│ 例 │在职│退休│革命│享受副地以上│其余离│ │
│ │人员│人员│伤残│待遇离休老干│休人员│ │
│ │ │ │军人│部 │ │ │
│分类标准 │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──┼──┼──┼──────┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│各类人员进入社会统│ │ │ │ │ │“其余离休│
│筹后至5000元部│15％│7.5 │ 0 │ 0 │ 3％ │人员”每人│
│分 │ │％ │ │ │ │每年发放 │
│ │ │ │ │ │ │24元的医│
│超5000～100│9％ │4.5 │ 0 │ 0 │ 2％ │疗补助费 │
│00部分 │ │％ │ │ │ │ │
│超10000元部分│2％ │1％ │ 0 │ 0 │ 1％ │ │
└─────────┴──┴──┴──┴──────┴───┴─────┘

第二十二条按照保障基本医疗的原则，对特殊检查和特殊治疗、安装人工器官、心脏起博器、进行器官、组织移植、肾透析及转外医院诊疗，根据《九江市职工医疗社会保险基金管理试行办法》的规定，个人先自付一定比例的费用后，再按第二十一条规定由医疗基金支付。
个人先自付的比例如下表：

第二十三条工作或居住（指退休异地位置）在异地的医疗社会保险对象，患病应到当地定点医院治疗，所需医疗费用，先由本人垫付，符合报销规定的按本《实施细则》第二十一条、第二十二条规定，由用人单位向当地社会保险局申报、办理审批、拨付手续。

第二十四条患国家认定的特殊病种职工，经县以上计划生育鉴定机构确认的实行计划生育手术的后遗症，医疗所需费用全部由社会统筹医疗基金拨付，“特殊病种”的范围见《九江市职工医疗社会保险医疗管理试行办法》第六章。


┌─────────┬───────────────────┬─────┐
│ 人 │ 个人自付比例 │ │
│负 员 ├──┬──┬──┬──────────┤ │
│ 担 类 │ │ │ │ 离休人员 │ │
│ 别 │ │ │二等├──────────┤ 其余离休 │
│ 比 │ │ │乙级│老红军、抗日离休老干│ 人员 │
│ │ │ │以上│部、享受副地以上待遇│ │
│ 例 │在职│退休│革命│离休老干部 │ │
│ │人员│人员│伤残│ │ │
│ │ │ │军人│ │ │
│分类标准 │ │ │ │ │ │
├─────────┼──┼──┼──┼──────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│本地特殊检查治疗等│10％│10％│ 0 │ 0 │ 10％ │
│ │ │ │ │ │ │
│转外地诊治 │15％│15％│ 0 │ 0 │ 15％ │
│凡安装人工器官、心│ │ │ │ │ │
│脏起博器、进行器官│20％│20％│ 0 │ 0 │ 20％ │
│、组织移植、肾透析│ │ │ │ │ │
│等。 │ │ │ │ │ │
└─────────┴──┴──┴──┴──────────┴─────┘

第二十五条医疗社会保险对象的《职工医疗社会保险手册》和《职工医疗社会保险病历、处方本》应妥善保管，如有遗失、损坏等，本人应及时到当地社会保险局办理挂失和补发手续。上述证件遗失期间，遗失人就诊的医疗费用一律不予拨付。

第二十六条医疗社会保险对象是由于本人自负费用开支过大而影响家庭基本生活时，由其所在单位从福利费中提供适当补助。

第二十七条建立全市医疗统筹调剂基金制度。各县（市、区、山）社会保险局和本级按月从收缴的社会统筹医疗基金（不含个人医疗帐户基金）中提取5％的调剂金，上缴九江市社会保险局。九江市社会保险局设立“医疗社会保险调剂基金”专户，统一管理、专户储存，在全市范围内调剂使用。

第二十八条职工因工负伤（含职业病），所需医疗费用，按工伤社会保险规定执行，女职工生育期间医疗费用，按女职工生育社会保险规定执行。未开展工伤、生育社会保险的市、县（市、区、山），由用人单位按原规定办理。

第二十九条企业职工供养的直系亲属不纳入职工医疗社会保险范围。其医疗费用按各用人单位现行办法办理。

第五章医疗费用的结算

第三十条医疗社会保险对象患病就医，必须携带《职工医疗社会保险手册》（简称《手册》）和《职工医疗社会保险病历外方本》（简称《复式处方》）到定点医疗机构就诊。其医疗费用结算，采用以记帐为主、辅之以现金交费的结算方式。

第三十一条个人医疗帐户资金以内的部分，原则上采用记帐方式结算：
（一）医疗社会保险对象门诊就医的费用，由定点医疗机构收费记帐凭审核服务台审核盖章后的《复式处方》，在《手册》上“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。定点医疗机构收回《复式处方结算联》（第二联），作为记帐结算凭证。
个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累的资金。
在职职工个人医疗帐户不足支付时，由本人用现金交费。现金支付量超出本人上年度工资收入的5％时，进入社会统筹医疗基金按比例支付。退休人员个人医疗帐户不足支付的，由社会统筹医疗基金按比例支付。
经当地社会保险局批准代办一部位社会统筹医疗基金的用人单位和实行定额管理的定点医院，对职工门诊医疗费用进入社会统筹医疗基金支付的部分，也可以采用记帐方式结算，其办法另定。
（二）医疗社会保险对象在定点医疗机构住院就诊的费用，先由职工向定点医疗机构交纳一定数量的住院个人自负部分的预付金，定点医院机构住院收费处记帐时，应先在《手册》上“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。个人医疗帐户的金额不足支付时：
1．在职职工先全额自付本人上年度工资收入5％的现金，超出部分，由定点医疗机构住院收费处按规定比例进行记帐和收取病人自负部分现金。
2．退离休人员由定点医疗机构住院收费处按规定比例进行记帐和收取病人自负部分现金。
3．老红军、二等乙级以上革命伤残军人、抗日时期参加革命的离休老干部、享受副地级以上待遇的离休老干部，由定点医疗机构住院处进行记帐。定点医疗机构住院处应将病人住院费用总额全部在《手册》上逐项记载，并收回病人《住院记帐结算联》，作为记帐结算凭证。

第三十二条采用记帐方式时，定点医疗机构与社会保险局的结算；每月10日前定点医疗机构将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用分单位汇总填表一式两份，连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》、报送当地社会保险局审核拨付。拨付时，先按审核后总额的90％拨给定点医疗机构，其余10％作为定额管理保证金，在年末根据定额管理情况再行拨付。

第三十三条按照上年度企业职工平均门诊人次费用、平均住院日、平均床日费用对定点医疗机构进行定额管理。
当实际支出低于定额标准时，节余部分全部奖给定点医疗机构。当超出标准在30％以内时，定点医疗机构应负超出标准额部分的30％；当超出标准额的30％以上的，其超出30％以上部分，由定点医疗机构负担70％。

第三十四条各用人单位在每月15日前到当地社会保险局取回本单位就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，回本单位记入职工“个人医疗帐户”台帐上。
年末，单位经办人员根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数、计算利息时，报当地社会保局审核。

第三十五条现金结算
（一）医疗社会保险对象在定点医疗机构门诊、职工用现金支付的医疗费用超过本人上年度工资收入5％以上部分和退休人员现金支付的部分，由本人将《复式处方结算联》和现金单据交给所在单位经办人员，按月统一到当地社会保险局办理审核拨付。
（二）医疗社会保险对象在本单位职工医院、医务所（室）以外的定点医院就诊，其医疗费用由本人、单位或医疗保险机构用现金垫付。住院医疗费用，在患者住院15日内，由所在单位到当地社会保险局办理审核拨付。
（三）急诊、出差、探亲就诊、经批准转诊转院、进行特殊检查和治疗等，原则上由就诊人员用现金垫付。按上述规定由用人单位统一到当地社会保险局办理审核拨付。

第三十六条采用现金支付医疗费用结算，用人单位均应填报《九江市职工医疗社会保险医疗费用申报拨付表》，附医疗费用单据，病历复式处方（出院小结），《手册》等有关证件到当地社会保险局办理审核拨付手续。

第三十七条经当地社会保险局批准代办一部分医疗社会统筹基金的用人单位，医疗社会保险对象就诊、医疗费用结算办法，由市社会保险局另行制定。

第三十八条各县（市、区）庐山管理局可结合本地实际情况，本着方便群众，利于管理的原则，拟订就诊结算办法，报市社会保险局批准后实行。

第六章医疗管理

第三十九条实行定点医疗制度。由当地卫生行政管理部门进行资格审定的公立医疗单位向当地社会保险局申请，经当地社会保险局同意后，确认定点医疗机构。
企业职工医院、医务所（室）原则上为本单位定点医疗机构。
用人单位（以单位为整体）在定点医疗机构范围内，按照就近的原则，选择1～2家定点医院。
工作或居住（指退休异地安置）在外地的医疗社会保险对象，也实行定点医疗。按照住址（驻地）就近的原则，确定一家公立定点医院，由用人单位报当地社会保险局备案。

第四十条定点医院必须做好优质服务，保证医疗质量，坚持因病施治，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所作的各项检查，一律记在病人门诊病因及住院医嘱上，接受当地社会保险局的监督和检查。

第四十一条医疗社会保险对象必须凭当地社会保险局发放的《手册》，在定点医院就诊。
医疗社会保险对象需住院冶疗，凭医院入院通知单到审核收费处领取《九江市职工医疗社会保险住院医疗费用记帐结算表》在定点医院处办理入院手续（仅限于住院记帐结算方式）。
医疗社会保险对象因急诊不能赴定点就诊，可在就近公立医院临时急诊，凭医院急诊证明报销一次性急诊医疗费。

第四十二条严格执行特殊检查和特殊治疗、转诊转院审批及药品管理和费用开支范围等制度。

第四十三条医疗社会保险对象可持经当地社会保险局审核同意的、由定点医院开出的复式处方到定点药店购药。

第七章附则

第四十四条本细则与《暂行规定》及九江市人民（政府发〔1994〕42号）文印发的4个《暂行办法》同时配套实施。
（市政发〔1993〕35号）文件《九江市企业职工大病医疗费用社会统筹试行办法》同时终止。

第四十五条本实施细则由九江市职工医疗社会保险工作领导小组负责解释。

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