湖北省人民政府关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见

湖北省人民政府关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见

(鄂政发〔2008〕22号)

各市、州、县人民政府，省政府各部门：

为全面推进我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，让广大农民群众得到更多的实惠，促进其健康发展，现提出如下指导意见：

一、目标和原则

（一）目标。2008年，按照“增加补助，全面覆盖，巩固提高”的总体要求，新农合制度覆盖到全省所有有农业人口的县（市、区），将参加新农合的农民全部纳入财政补助范围。到2010年，建立起较为完善的新农合制度体系，农民医疗保障水平有较大幅度提高。

（二）原则。坚持为民、利民、便民；坚持公平享有、公平受益，权利与义务对等；坚持自愿参加，多方筹资；坚持以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度；坚持互助共济，抵御风险；坚持与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等制度统筹兼顾、协调发展。

二、资金筹措

2008年起，各级财政对参加新农合农民的补助标准提高到年人均80元，其中中央和地方财政分别负担40元。地方财政的补助资金由省、县两级财政承担，其中：贫困县（市、区）省财政承担32元，县级财政承担8元；其他县（市、区）省财政承担30元，县级财政承担10元。2008年开始启动新农合工作的城区，农民个人缴费标准为年人均不低于20元，其他县（市、区）的农民个人缴费标准于2009年统一提高到不低于20元。五保户参加新农合个人应缴纳的全部资金从税费改革转移支付经费中列支，农村低保户个人应缴纳的全部资金从医疗救助资金中列支，特困优抚对象个人应缴纳的全部资金从优抚经费中列支。经济条件较好的地区可在征求农民意愿的基础上逐步提高个人缴费标准，鼓励有条件的市（州）财政对参加新农合的农民给予适当补助。

三、基金分配及补偿方案

（一）合理分配基金。

1?大病统筹基金。大病统筹基金占总基金的比例应不低于当年可筹资总额的85%（风险基金累积额已经达到当年统筹基金总额10%的地区，大病统筹基金的分配额应不低于90%）。在大病统筹基金中，可提取部分资金用于特殊病种（慢性病）大额门诊费用补助。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年筹集的统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

2?门诊基金。实施门诊家庭账户的地区，门诊基金不超过个人缴费额度的80%；实施门诊基金统筹的地区，可以考虑适当提高门诊基金分配水平。

3?风险基金。风险基金由县（市、区）每年按当年统筹基金总额3%左右比例提取。风险基金的规模应保持在当年统筹基金总额的10%，风险基金达到规定规模后，不再提取。

（二）补偿方案。

1?补偿范围。新农合基金的补偿范围，目前只限于参加新农合农民的医疗费用补偿。除外责任、目录外用药、诊疗项目外费用不能纳入补偿范围；公共卫生、婚检等非医疗服务项目不得纳入补偿范围。

2?补偿模式。补偿模式要体现新农合制度保障基本医疗、分担大病风险的特征。各地可根据实际情况，在大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式中选择一种模式。

3?补偿标准。

（1）门诊补偿。

门诊补偿采取家庭账户模式时，应以家庭为单位、由家庭成员共同使用，每户每年报销额最高不得超过家庭账户总额，年度有结余的可转入下年度使用，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检，但不得冲抵下年度个人应缴纳的参加新农合费用。

门诊补偿采取门诊统筹时，补偿基金应以乡（镇）为独立核算单位，参加新农合农民的门诊就医应以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主。每次就医补偿比例一般为20～30%。同时，需对每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线。

（2）住院补偿。

起付线设置：采用梯级起付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。目前，一般设立四级起付线，其中；乡（镇）定点医疗机构为50～80元，县（市、区）定点医疗机构为200～380元，县（市、区）外定点医疗机构为400～600元。起付线以下为个人自付部分。对参加新农合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线标准。

封顶线设置：封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得住院补偿金额累计计算。目前，原则上不超过3万元。

补偿比例设置：按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例，引导参加新农合农民充分利用基层医疗卫生资源。其中：乡（镇）定点医疗机构的补偿比例为75%左右；县（市、区）定点医疗机构的补偿比例原则上分为2段，补偿比例一般为50～60%；县（市、区）外定点医疗机构补偿比例一般分为3段，补偿比例一般为35～50%；非定点医疗机构就医及非正常程序的转诊可考虑在同级别定点医疗机构补偿标准上适当下调。

（3）其他补偿。

各地可根据本地实际情况，积极开展部分特殊病种（慢性病）大额门诊补偿，对不用住院治疗、常在门诊就医、负担较重的特殊病种（慢性病）患者的大额门诊费用可按比例予以限额补偿或定额补偿。

参加新农合农民住院和特殊病种（慢性病）门诊就医时发生的中医适宜技术及中草药服务费用，补偿水平应在原补偿比例上相应提高5～10%。

参加新农合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。

对符合条件的孕产妇住院分娩给予100～200元的定额补偿。

参加新农合农民年度内未享受住院补偿的，可以组织一次健康体检，建立健康档案，体检费用严格按国家的规定支出。

统筹基金结余较多的县（市、区）在补充风险基金后，可按照公平的原则，对参加新农合农民实施二次补偿，主要对当年获得大病补偿的农民普遍进行再次补偿，二次补偿应在下一年度第一季度内完成。

对于其他政策规定费用优惠的医疗补偿项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿，但补偿总额不得超过其实际住院费用。

四、健全管理体系，加强基金监管

要加强市、州、县新农合管理经办机构建设，落实机构编制与人员，保障工作经费。按照管理与服务相分离的原则，县（市、区）管理经办机构在乡（镇）派出审核人员，实行统一管理。要加强对定点医疗机构的监管，建立动态管理机制，规范定点医疗机构的服务行为，做到合理诊断、合理用药、合理治疗、合理收费。完善全省新农合管理信息平台，改进新农合信息数据系统，年内争取实现省与县（市、区）管理经办机构联网运行，县（市、区）管理经办机构与定点医疗机构实现网上审核、网上结算、网上监控和信息传输。

要建立健全新农合基金征收、入户、拨付、使用、审计等各项规章制度。各级财政要加快财政补助资金划拨速度，确保新农合资金及时、足额到位。原则上县级财政补助资金当年第一季度内到位额度不低于本级补助资金总额的50%，剩余部分必须在第三季度前足额到位；省财政补助资金原则上应于第二季度末前下拨至各县（市、区）。中央和省财政补助资金下拨后，县（市、区）财政部门必须在15个工作日内转入新农合基金专户。要实行新农合基金的收支分离、管用分离，严格执行基金封闭运行模式，坚持财政部门代收、金融机构代理、专户储存、专账管理、财政部门复核、直接划拨的基金管理制度，逐步完善代理金融机构网上监管系统与新农合信息管理系统，实时监控基金的收支与运行情况。

五、加快推进农村医疗卫生服务体系建设

各县（市、区）人民政府要加大政策支持力度，采取有效措施，完善农村医疗卫生服务体系，切实办好县级人民医院、中医院、卫生监督机构、疾病预防控制机构和妇幼保健院（所），每个乡（镇）原则上由政府举办一所卫生院，村级卫生室的设置要方便农民就近就医。要加大资金投入力度，加强农村卫生基础设施建设，改善农村卫生设备，提高基层医疗机构服务能力。要加强人员培训与继续教育工作，提高农村卫生人员的素质。继续做好城市支农、支医工作，实施“城市万名医师支援农村卫生工程”，选派优秀大学毕业生到乡（镇）卫生院工作。严格执行医生晋升职称的有关规定，市（州）级以上医疗卫生机构的医生晋升主治医师或副主任医师职称之前，必须到县（市、区）以下医疗卫生机构累计服务一年以上；县（市、区）医疗卫生机构的医生晋升副主任医师之前，必须到乡（镇）卫生院累计服务一年以上。继续加强药品供应与监督网络建设，确保农村地区药品供应及用药安全。

六、加强对新农合制度建设的组织领导

各市、州、县人民政府是新农合制度建设的责任主体，要将新农合制度建设工作纳入地方经济社会发展和新农村建设总体规划，纳入重要议事日程，切实加强领导和组织协调，做到认识到位、责任到位、资金到位、工作到位。要加大支持和扶持力度，着力解决制度建设过程中的困难与问题。要整合相关制度、政策和社会资源，协同推进新农合制度发展。卫生、财政、民政、审计、食品药品监管等相关部门要明确各自职责，做好农民参加新农合的个人筹资、财政补助资金的划拨、困难群体缴费及医疗救助、基金审计、药品监管等方面的工作。

要积极推广公安县等地门诊统筹的经验，进一步扩大参合农民受益面。支持鄂州市等地开展新农合制度与城镇居民基本医疗保险制度相衔接的试点，以及城区新农合工作以市级为统筹层次的管理与经办方式、以市（州）为单位统一参加新农合农民的补偿方案的试点。同时，积极探索解决新农合制度在经济社会发展过程中遇到的如户籍制度改革、农村劳动力转移、城镇化等方面的新情况、新问题，提出解决的对策与措施。

各地要结合实际，抓紧制订实施办法，认真组织实施，确保我省新农合制度健康、可持续性发展。

湖北省人民政府

二○○八年四月十八日

湖北省人民政府关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见

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