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好律师> 法律法规库> 国家法律法规> 关于开展保险兼业代理人审核工作的通知
  • 【发布单位】中国保险监督管理委员会
  • 【发布文号】保监发[1999]99号
  • 【发布日期】1999-06-18
  • 【生效日期】1999-06-18
  • 【失效日期】--
  • 【文件来源】
  • 【所属类别】国家法律法规

关于开展保险兼业代理人审核工作的通知

关于开展保险兼业代理人审核工作的通知

(保监发〔1999〕99号1999年6月18日)

各保险公司:
为进一步做好保险中介市场清理整顿工作,保监会决定在全国范围内开展保险兼业代理人审核工作。现就有关事项通知如下:

一、根据《保险中介市场清理整顿方案》(保监发〔1999〕31号,以下简称《方案》)和《关于加强保险兼业代理人管理有关问题的通知》(保监发〔1999〕68号,以下简称《通知》)的有关规定,从1999年7月20日起,保监会将开展对保险兼业代理人的审核工作。

二、保监会将于1999年6月29日分区域召开保险兼业代理人审核工作会议,会议安排另行通知。

三、请你公司通知下属机构自1999年7月1日至20日按照《方案》和《通知》的有关规定对符合条件的兼业代理人进行资格申报。申报工作包括书面资料申报和电脑数据录入两个部分。在申报过程中,应注意以下几个方面:
(一)有关书面资料的要求
1.申报兼业代理资格应提供以下材料:
(1)《保险兼业代理人资格申报表》(见附件一);
(2)兼业代理人工商营业执照副本复印件;
(3)兼业代理人《组织机构代码证》复印件。
对于没有提供工商营业执照副本复印件和《组织机构代码证》复印件的机构,其申报要求不予受理。
2.《保险兼业代理人资格申报表》由各保险公司按照格式要求印制,该表共两页,印制成一张16开正反两面。填写说明详见附件二。
3.申报材料一式两份,其中一份报保监会,另一份留申报公司存档。
(二)录入数据的要求
1.《保险兼业代理人资格申报表》的内容以地市为单位录入由保监会监制的“保险兼业代理人管理信息系统”(该系统软件的使用要求另行通知)。
2.录入数据时,应严格按照申报表上填写的内容逐项录入,不能随意缩减,对于申报表填写说明中重点提示的内容,要进行复核。
3.兼业代理申报单位的组织机构代码是实行电脑化管理的重要参数,必须准确录入;兼业代理申报单位的主营业务是核准代理险种的重要依据,必须依工商营业执照副本完整、准确录入。
4.每个地市的申报材料录入结束后,由地市级公司填写申报函,打印申报清单,并形成上报数据盘。
5.各省级公司汇总辖内分支机构的申报材料和数据库,进行数据校验(对校验情况及处理结果写出书面说明),形成全省的上报数据盘。
(三)各省级公司于1999年7月20日前向保监会兼业代理人审核工作小组提交申报材料(含各地市公司的数据盘、申报函、《保险兼业代理人资格申报表》及省公司汇总的数据盘和数据校验说明),《保险兼业代理人资格申报表》以地市为单位按照表号顺序排列。

四、保险兼业代理人的审核工作是保险中介市场清理整顿的一项重要内容。各保险公司要按有关规定和审核工作的要求认真落实、精心组织。在接到本通知后,应迅速传达到分支机构,并开始有关材料的准备工作,以确保审核工作的顺利进行。如有问题,请与保监会中介部联系。
联系人:任小兵
电话:66018893,66086322(FAX)

附件:1.《保险兼业代理人资格申报表》


2.《保险兼业代理人资格申报表》填报说明
3.《保险兼业代理人资格申报表》样表
4.保险机构代码表
5.国民经济行业分类及代码表
6.保险兼业代理人申报函

附件1: 保险兼业代理人资格申报表



表号:_________

┌──────────┬───────────────────────┐
│保险机构名称 │ │
├──────────┼───────────┬──────┬────┤
│机构性质 │ │公司代码 │ │
├──────────┼───────────┴──────┴────┤
│主要负责人 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│机构地址 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│行政区划代码 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│机构电话 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│兼业代理人名称 │ │
├──────────┼───────────┬──────┬────┤
│所属行业 │ │ 行业代码 │ │
├──────────┼───────────┴──────┴────┤
│单位负责人 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│代理业务负责人 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│工商执照编号 │ │
├──────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬───┤
│组织机构代码 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┤ │
├──────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴───┤
│主营业务 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│地址 │ │
├──────────┼───────────────────────┤
│电话 │ │
├──────────┴───────────────────────┤
│ 代理险种 │
│ (在列明险种前的□内打√,未列明的在“其他险种”栏中写明) │
├────┬─────────────────────────────┤
│ │□机动车辆险 □企业财产险 □家财险 □货运险 │
│财产险类│□船舶险 □建安工险 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │其他险种: │
├────┼─────────────────────────────┤
│ │□长期寿险 □健康险 □人身意外险 □航意险│
│人身险类│□住宿旅客平安险 □旅客平安险 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │其他险种: │
├────┴─────────────────────────────┤
│ 兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明 │
├──────────────────────────────────┤
│ │
│ │
├──────────────────────────────────┤
│ 兼业代理人申明 │
├──────────────────────────────────┤
│ 1.本单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确,并对此负全部责任│
│; │
│ 2.本单位承诺在兼业代理保险业务期间,遵守国家的法律、法规、国家│
│保险监管机关的有关行政规章、规定,监督本单位内从事保险代理的人员信守│
│有关规章和守则,在保险机构委托的代理范围内开展活动,并服从国家保险监│
│管机关的管理。 │
│ 3.本单位承诺不同时与超过四家的保险公司建立保险兼业代理关系(其│
│中经营人身险业务的保险公司不超过一家)。 │
│ │
│ 兼业代理人(盖章):____________ │
│ 签署人:_____ 职务:______ 日期:_年_月_日│
│ │
├──────┬───────────────────────────┤
│保险公司意见│ │
│ │负责人签字:_____ __年__月__日 │
│ │ (盖章) │
├──────┼───────────────────────────┤
│保险监管部门│ │
│审核意见 │ __年__月__日 (盖章)│
│ │ │
│ │ 兼业代理人编号:_____________ │
├──────┼───────────────────────────┤
│ │1.以下材料作为本表必需附件:兼业代理人营业执照副本及│
│ │企业组织机构代码证的复印件; │
│ 备注 │2.原已经申领《经营保险代理业务许可证(兼业)》的,将│
│ │该许可证复印件作为附件。 │
│ │3.本表一式两份,一份报保险监管部门,一份留申报公司存│
│ │档。 │
└──────┴───────────────────────────┘


附件2: 《保险兼业代理人资格申报表》填写说明



一、保险公司部分
1、表号:按照各公司规定的编号方式准确填写,对于每一家保险公司而言,该表号应具有惟一性。
2.保险机构名称:填写签订代理合同的保险机构名称,按照《经营保险业务许可证》上核准的全称填写。
3.机构性质:是指公司经营业务的性质,分为“产险公司”和“寿险公司”。
4.公司代码:按照中国保监会〔1999〕53号文核准的保险公司统一代码填写(有关代码表附后)。中国太平洋保险公司和中国平安保险公司应按照产、寿险分别填写不同代码。
5.主要负责人:填写上述保险机构的正职负责人或主持全面工作的副职负责人的姓名。
6.机构地址:按照《经营保险业务许可证》上核准的营业地址填写。
7.行政区划代码:按照国家标准的行政区划代码表,填写机构所在地的代码。行政区划代码要根据统一下发的标准填写,不得随意更改。
8.机构电话:填写机构对外联系的一个常用电话号码。

二、兼业代理人部分
1.兼业代理人名称:按照工商营业执照上核准的全称填写。
2.所属行业:按照附件所列的行业代码表填写所属行业。
3.行业代码:按照附件所列的行业代码表填写其代码。
4.单位负责人:按工商营业执照上核准的法定代表人或负责人的姓名填写。
5.代理业务负责人:填写该兼业代理企业中保险代理业务负责人员的姓名。
6.工商执照编号:按照工商营业执照的“证照号码”填写。
7.组织机构代码:《中华人民共和国组织机构代码证》由国家技术监督局核发,组织机构代码是组织机构在中华人民共和国境内惟一的、始终不变的法定代表代码标识,组织机构代码共9位数(第八位与第九位之间有一小横线)。该代码在兼业代理人管理中起十分重要作用,必须准确填写,不得自行编写。
8.主营业务:按工商营业执照上核准的业务经营范围详细填写。
9.地址:填写工商营业执照上核准的法定营业地址。
10.电话:填写企业对外联系的一个常用电话号码,或者是保险代理业务的专用电话号码。

三、代理险种部分
1.选择与兼业代理人的业务经营范围直接相关的险种,如果在表上已经列明的,直接在其前面的方框内打对号,如果没有列明的,则在其他险种处写明。选择险种严忌盲目性,否则容易导致代理关系的不成立。
2.兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明:说明兼业代理人主营业务与险种之间存在的逻辑上与法律责任上的必然联系,也可以具体表述为其主营的生产、制造、销售或服务的产品,在全部经营活动中所占有的比例,以及与代理险种之间的直接关联性。

四、兼业代理人申明
在“签署人”、“职务”、“日期”这三栏中以正楷填写,对兼业代理人盖章栏内可以填写其规范的全称,同时加盖该企业的单位公章,不得使用部门印章。
根据规定,任何一个兼业代理人不得同时与四家以上的保险公司建立兼业代理关系(其中经营人身保险业务的公司不超过一家),为此,在兼业代理人申明中增加了此项内容,如果申报的代理关系数量超过规定,则该兼业代理资格及所有申报的兼业代理关系将不予核准。

五、保险机构的意见
根据保险公司有关规定,具有核准保险代理合同权限的相应公司的审核意见,要明确表示同意或不同意,由负责人签署,注明年月日,并加盖印章。

六、保险监管部门审核意见
由保险监管部门填写。
重点提示:
兼业代理人组织机构代码是实行电脑化管理的重要参数,必须准确填写,不得自行编写;
行政区划代码是对各保险公司进行数据合并的惟一参数,要根据统一下发的标准填写,不得随意更改。
所有单位的名称,需按照其证照上的全称填写。
兼业代理申报机构的主营业务范围,应根据工商营业执照上的经营范围详细填写。

附件3: 保险兼业代理人资格申报表(样表)



0003
表号:______

┌──────────┬───────────────────────┐
│保险机构名称 │中国人寿保险公司济南市历下区支公司 │
├──────────┼───────────┬──────┬────┤
│机构性质 │寿险公司 │公司代码 │3002 │
├──────────┼───────────┴──────┴────┤
│主要负责人 │纪海文 │
├──────────┼───────────────────────┤
│机构地址 │济南市湖山路28号 │
├──────────┼───────────────────────┤
│行政区划代码 │370102 │
├──────────┼───────────────────────┤
│机构电话 │0531--6939334 │
├──────────┼───────────────────────┤
│兼业代理人名称 │山东康辉国际旅行社有限公司 │
├──────────┼───────────┬──────┬────┤
│所属行业 │旅游业 │ 行业代码 │8000 │
├──────────┼───────────┴──────┴────┤
│单位负责人 │柳亚男 │
├──────────┼───────────────────────┤
│代理业务负责人 │万东林 │
├──────────┼───────────────────────┤
│工商执照编号 │3700001800093--1 │
├──────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬───┤
│组织机构代码 │7 │0 │6 │2 │0 │0 │7 │3 ├───┤ 3 │
├──────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴───┤
│主营业务 │许可范围的旅游及出境旅游代办业务,人员培训及信│
│ │息咨询服务;宾馆管理;旅游商品的开办、销售。 │
├──────────┼───────────────────────┤
│地址 │济南市经十路27号 │
├──────────┼───────────────────────┤
│电话 │0531--2967664 │
├──────────┴───────────────────────┤
│ 代理险种 │
│ (在列明险种前的□内打√,未列明的在“其他险种”栏中写明) │
├────┬─────────────────────────────┤
│ │□机动车辆险 □企业财产险 □家财险 □货运险 │
│财产险类│□船舶险 □建安工险 □仓储货物的财产保险 │
│ │□与贷款项目有关的财产保险 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │其他险种: │
├────┼─────────────────────────────┤
│ │□长期寿险 □健康险 □人身意外险 □航意险│
│人身险类│□住宿旅客平安险 □旅客平安险 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │其他险种: │
├────┴─────────────────────────────┤
│ 兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明 │
├──────────────────────────────────┤
│ 该旅行社主要从事旅游代办业务,有足够规模的主营业务,便于为旅客出│
│游时办理相关保险。 │
├──────────────────────────────────┤
│ 兼业代理人申明 │
├──────────────────────────────────┤
│ 1.一单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确,并对此负全部责任│
│; │
│ 2.本单位承诺在兼业代理保险业务期间,遵守国家的法律、法规、国家│
│保险监管机关的有关行政规章、规定,监督本单位内从事保险代理的人员信守│
│有关规章和守则,在保险机构委托的代理范围内开展活动,并服从国家保险监│
│管机关的管理。 │
│ 3.本单位承诺不同时与超过四家的保险公司建立保险兼业代理关系(其│
│中经营人身险业务的保险公司不超过一家)。 │
│ │
│ 兼业代理人(盖章):____________ │
│ 签署人:_____ 职务:______ 日期:__年__月_日│
│ │
├──────┬───────────────────────────┤
│ │ 我司拟与山东康辉国际旅行社有限公司建立保险兼业代理关│
│ │系。 │
│保险公司意见│若该公司能作为我司代理,我司将给予必要的业务培训。 │
│ │ │
│ │ 纪海文 1999 5 29 │
│ │负责人签字:_____ __年_月__日 │
│ │ (盖章) │
├──────┼───────────────────────────┤
│保险监管部门│ │
│审核意见 │ __年__月__日 (盖章)│
│ │ │
│ │ 兼业代理人编号:_____________ │
├──────┼───────────────────────────┤
│ │1.以下材料作为本表必需附件:兼业代理人营业执照副本及│
│ │企业组织机构代码证的复印件; │
│ 备注 │2.原已经申领《经营保险代理业务许可证(兼业)》的,将│
│ │该许可证复印件作为附件。 │
│ │3.本表一式两份,一份报保险监管部门,一份留申报公司存│
│ │档。 │
└──────┴───────────────────────────┘


附件4: 保险机构代码表




机构名称 机构代码
----- -----
保险监管机关 1000
行业机构 2000
中国人民保险公司 3001
中国太平洋保险公司(产险) 3003
中国平安保险股份有限公司(产险) 3005
新疆兵团保险公司 3007
天安保险股份有限公司 3009
大众保险股份有限公司 3011
华安财产保险股份有限公司 3013
永安财产保险股份有限公司 3015
华泰财产保险股份有限公司 3017

中国人寿保险公司 3002
中国太平洋保险公司(寿险) 3004
中国平安保险股份有限公司(寿险) 3006
新华人寿保险股份有限公司 3008
泰康人寿保险股份有限公司 3012

东京海上火灾保险株式会社上海分公司 4001
香港民安保险有限公司深圳分公司 4003
香港民安保险有限公司海口分公司 4003
美亚保险公司上海分公司 4005
美亚保险公司广州分公司 4005
皇家太阳联合保险公司上海分公司 4007
美国友邦保险有限公司上海分公司 4002
美国友邦保险有限公司广州分公司 4002
瑞士丰泰保险(亚洲)有限公司上海分公司 4004
中宏人寿保险有限公司 4502
太平洋安泰人寿保险有限公司 4504
安联大众人寿保险有限公司 4506

中国再保险有限公司 9001


附件5: 国民经济行业分类有代码表


(GB/T4754-94)


┌─────────────────────────────┬────┐
│农、林、牧、渔业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│农业 │0100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│林业 │0200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│畜牧业 │0300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│渔业 │0400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│农、林、牧、渔服务业 │0500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│采掘业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│煤炭采选业 │0600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│石油和天然气开采业 │0700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│黑色金属矿采选业 │0800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│有色金属采选业 │0900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│非金属矿采选业 │1000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他矿采选业 │1100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│木材及竹材采选业 │1200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│制造业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│食品加工业 │1300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│食品制造业 │1400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│饮料制造业 │1500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│烟草加工业 │1600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│纺织业 │1700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│服装及其他纤维制品制造业 │1800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│皮革、毛皮、羽绒及其制品业 │1900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│木材加工及竹、藤、棕、草制品业 │2000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│家具制造业 │2100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│造纸及纸制品业 │2200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│印刷业、记录媒介的复制 │2300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│文教体育用品制造业 │2400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│石油加工及炼焦业 │2500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│化学原料及化学制品制造业 │2600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│医药制造业 │2700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│化学纤维制造业 │2800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│橡胶制品业 │2900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│塑料制品业 │3000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│非金属矿物制品业 │3100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│黑色金属冶炼及压延加工业 │3200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│有色金属冶炼及压延加工业 │3300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│金属制品业 │3400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│普通机械制造业 │3500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│专用设备制造业 │3600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│交通运输设备制造业 │3700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│武器弹药制造业 │3900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│电气机械及器材制造业 │4000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│电子及通讯设备制造业 │4100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│仪器仪表及文化、办公用机械制造业 │4200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他制造业 │4300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│电力、煤气及水的生产和供应业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│电力、蒸气、热水的生产和供应业 │4409 │
├─────────────────────────────┼────┤
│煤气生产和供应业 │4500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│自来水的生产和供应业 │4600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│建筑业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│土木工程建筑业 │4700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│线路、管道和设备安装业 │4800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│装修装饰业 │4900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│地质勘查业、水利管理业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│地质勘查业 │5000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│水利管理业 │5100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│交通运输、仓储及邮电通信业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│铁路运输业 │5200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│公路运输业 │5300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│管道运输业 │5400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│水上运输业 │5500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│航空运输业 │5600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│交通运输辅助业 │5700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│港口业 │5720 │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他交通运输业 │5800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│仓储业 │5900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│邮电通信业 │6000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│批发和零售贸易、餐饮业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│食品、饮料、烟草和家庭用品批发业 │6100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│能源材料和机械电子设备批发业 │6200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他批发业 │6300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│零售业 │6400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│商业经纪与代理业 │6500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│餐饮业 │6700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│金融、保险业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│金融业 │6800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│保险业 │7000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│房地产业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│房地产开发与经营业 │7200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│房地产管理业 │7300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│房地产经纪与代理业 │7400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│社会服务业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│公共设施服务业 │7500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│居民服务业 │7600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│旅馆业 │7800 │
├─────────────────────────────┼────┤
│租赁服务业 │7900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│旅游业 │8000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│娱乐服务业 │8100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│信息、咨询服务业 │8200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│计算机应用服务业 │8300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他社会服务业 │8400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│卫生、体育和社会福利业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│卫生 │8500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│体育 │8600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│社会福利保障业 │8700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│教育、文化艺术及广播电视电视业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│教育 │8900 │
├─────────────────────────────┼────┤
│文化艺术业 │9000 │
├─────────────────────────────┼────┤
│广播电影电视业 │9100 │
├─────────────────────────────┼────┤
│科学研究和综合技术服务业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│科学研究业 │9200 │
├─────────────────────────────┼────┤
│综合技术服务业 │9300 │
├─────────────────────────────┼────┤
│国家机关、政党机关和社会团体 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│国家机关 │9400 │
├─────────────────────────────┼────┤
│政党机关 │9500 │
├─────────────────────────────┼────┤
│社会团体 │9600 │
├─────────────────────────────┼────┤
│基层群众自治组织 │9700 │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他行业 │ │
├─────────────────────────────┼────┤
│其他行业 │9900 │
└─────────────────────────────┴────┘


附件6: 保险兼业代理人申报函


中国保险监督管理委员会:
本机构及所属分支机构拟委托附表所列_______家单位为兼业代理人,并按照有关规定进行了初审,请予审核。


申报机构(盖章):________
年 月 日
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