破产债权申报书

破产债权申报书

申报人： _________________________________

地 址： _________________________________

法定代表人： _________________________________

被申报人： _________________________________

地 址： _________________________________

申报债权数额：人民币 _________________________________ 万元

申报的事实和理由： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ （具体事实情况）至 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日，共欠申报人人民币本金 _________________________________ 万元，利息 _________________________________ 万元，共计 _________________________________ 万元。（如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息）

申报人的计息依据为： _________________________________

特此申报

此致

_________________________________ 人民法院

申报人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日