口腔拔牙手术知情同意书

口腔拔牙手术知情同意书

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

第一条  有无拔牙史（有 无）

第二条  有无药物及麻醉过敏史（有 无）

第三条  有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

第四条  有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

第五条  是否处于月经期或妊娠期（是 否）

第六条  是否空腹（是 否）