怎样让保险理赔不再难于上青天

保险理赔是保险业务中的一个重要环节，它关系到投保人一方的合法权益能否得到有效保障,也是保险的最终目的所在。然而目前保险实务中，投保容易理赔难的呼声却持续不降，保险理赔过程中保险人第一现场勘查率低，调查取证程序繁杂，效率低下，保险理赔时间较长，保险公司的经营管理也缺乏规范性，导致理赔质量低下。总之目前我国保险理赔业务的效果并不理想，投保容易理赔难是阻碍保险市场稳定健康发展的一大块绊脚石。

保险理赔难的原因

（一） 投保人签约时草率、马虎、对保险条款的笔误，疏漏，甚至是意思不明确，未理解的内容不予认真研究，为日后理赔埋下障碍隐患。

（二）投保人对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解。出险理赔时容易出错不合规范，甚至有人因对理赔资料的收集掌握不全或根本缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成理赔困难。

（三）保险公司由于用人机制灵活，有些素质较低的业务员，违规操作，他们在办理保单时急躁、粗心；甚至有的业务员为促成业务，在办理保单时，误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释，理赔时必然增加了难度。

（四）有极少数保险业务员工作极度不负责任，出险理赔时为避免麻烦，撒手不管或一走了之，甚至有的人事先就存心要骗取客户的保费。出现问题时，投保人和保险公司都成了受害者，理赔十分困难。

（五）同样，也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应予明确告知的情况（如健康、财务状况等）故意隐瞒真相，不作真实说明，事后仍希望理赔，必然造成理赔困难的印象。

（六）保险公司在少数情况下对业务员与客户签订办理保险的条款义务承诺审查不严，审批失误，产生对无法承保的内容的错误承诺。则出险时，也是理赔难的一种情况。

如何解决保险理赔难的问题

（一）加强内控合规建设

一是督促保险公司完善内部管理制度。保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。要督促保险公司健全内控制度，建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。二是清理保险条款中各类不合理的霸王条款，减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。三是进一步加强对保险公司的监督管理、加大违规处罚力度逐，增大保险公司的违规成本，从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。

（二）加大信息披露力度

一是要加大保险业的透明度，对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布； 指定中立的信息披露渠道， 让社会公众及时、完整地掌握公司、产品和市场情况的重要信息， 改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。二是对产、寿险分别制定详尽、具体操作性强的理赔标准，并以规范性文件的形式发布；限定各家保险公司对手续齐全的赔案及时赔付的时间；监督检查各家公司的服务承诺、索赔须知、赔款计算方法等内容的公开情况，并对社会定期公布。三是建立良好的舆论导向，加强舆论监督，使其在理赔中起到促进保险业健康发展的作用。

（三）提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系

保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，销售误导时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。同时，保险公司也要探索新途径来增加代理人的归属感，比如增加福利、职员制、员工持股等。

（四）大力促进保险公估业发展

通过专业的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责损失检验和理算工作，既可以使保险赔付趋于公平、合理，减少理赔纠纷，又可以促进保险公司优化内部结构，节省大量的人力、物力、财力。在美国等发达国家，保险公估人经营的承保和理赔业务，占到了全部保险人理赔和风险评估业务的80%，但目前我国保险公估业的发展才刚刚起步，整体水平还很低。因此，应该通过政策层面创造条件促进保险公估业发展，制定保险公估的实施细则、法规，对各险种的公估行为予以具体规定，将有助于保险公估行业的规范和健康发展，同时也能赢得保险双方当事人对保险公估人的信赖，减少“理赔难”的问题。

（五）加强与公安等司法机关的联系，打击保险骗赔等违法行为

由于保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，这对保险正常理赔造成了很大的影响。执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了骗赔等保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，客观上也助长了“理赔难”言论的泛滥。因此应加强与公安等司法机关的联系，加大执法检查和司法监督，严厉打击保险骗赔等违法行为，以解决“理赔难”问题。

保险理赔的注意事项

除了上述解决保险理赔难的途径外，投保人自己也应注意某些事项来防范理赔难的现象发生，具体为：

（一）如涉及人员伤亡等重大事故须事发后2小时之内报案。一般病例必须于3日内报案。

（二）非意外伤害（如：感冒、发烧等疾病）需住院治疗保险理赔方有效。

（三）意外伤害50元起受理保险理赔；住院治疗100元起受理保险理赔。

（四）在保险公司指定的县级以上医院治疗，保险理赔有效。

（五）根据保险条款，一年级新生初保赔付初始日期为30日后，既投保一个月后有效。

实践中很多投保人是在业务员的生拉硬拽下才购买该类保险的，在签约时难免草率、马虎，甚至对保险条款的笔误，疏漏也不在乎，有时连意思或内容都不予认真研究，这也就导致了日后理赔难的状况。为避免这一状况再次发生，除了保险机构加强管理外，投保人在投保时也应当注意一些事项，以免造成日后理赔障碍。