医疗事故赔偿协议

医疗事故赔偿协议

甲 方： _________________________________ （医疗机构）

注册登记号： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方： _________________________________ （患方）

身份证号： _________________________________

通讯地址： _________________________________

联系电话： _________________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规规定，经协商一致，在平等自愿的原则下达成如下协议：    

第一条 甲方入院时的病情简况 

_________________________________ ，男，___岁，____，___族，___人，________职业，家住_____路____号，因______________，于____年___月____日经门诊入院。

患者于_____年冬出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。____年____月在 _________________________________ 医院行________检查，诊断为“__________”。今年__月开始________加重，___________，服________药物无效。____月___日来本院_______科门诊，以“_________________”收容入院。近来__________。睡眠__________。近二日大便________，尿色________。