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回避申请书
申请人： _________________________________ （姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务）
被申请人： _________________________________ （同上）
据了解，被申请人_____与本案______是_________，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求_________回避。
此致
________人民法院
申请人： _________________________________
（法定代表人： _________________________________ ）
年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
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