刑事赔偿复议调解协议书

（此处印制复议机关名称）

刑事赔偿复议调解协议书

_______公赔复调字〔    〕   号

赔偿请求人：   （姓名） 性别：       出生日期：                

身份证号码：                          电话：                

住所：                               邮编：                

(法定代理人： （姓名）                电话：                 )

(赔偿请求人：  （法人或者组织名称）  电话：                

地址：                               邮编：                

法定代表人/主要负责人：  （姓名）    电话：                 )

(委托代理人：     （姓名）           电话：                 )

赔偿义务机关：            （赔偿义务机关名称）          

地址：