医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

甲方：               （医方）

法定代表人：       

注册地：       

联系方式：       

乙方：        （患者方）

住所：       

联系方式：       

丙方：               （调解机构）

法定代表人：       

注册地：       

联系方式：         

基本情况 ：

患者姓名：         性别：         年龄：         民族：