刑事赔偿复议决定书

（此处印制复议机关名称）

刑事赔偿复议决定书

                        ___公赔复决字〔    〕    号

赔偿请求人：  （姓名） 性别：       出生日期：                

身份证号码：                         电话：                

住所：                               邮编：               

[法定代理人： （姓名）                电话：                 ]

[赔偿请求人：  （法人或者组织名称）  电话：                

地址：                               邮编：                

法定代表人/主要负责人：  （姓名）     电话：                 ]

[委托代理人：     （姓名）            电话：                 ]

赔偿义务机关：            （赔偿义务机关名称）          

地址：                                                   

法定代表人/主要负责人：    （姓名）   职务：