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    现场检查(勘察)笔录

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    现场检查(勘察)笔录

    时间: _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 时 _________________________________ 分至 _________________________________ 时 _________________________________ 分

    地点: _________________________________

    检查(勘察)人: _________________________________  执法证号: _________________________________  工作单位: _________________________________

    记录人: _________________________________ 执法证号: _________________________________  工作单位: _________________________________

    被检查人名称或姓名: _________________________________ 法定代表人(负责人)姓名: _________________________________

    现场负责人姓名: _________________________________  身份证(其他证件)号码: _________________________________

    工作单位: _________________________________  职务 _________________________________

    地址: _________________________________ 电话: _________________________________

    其他参加人姓名及工作单位(地址): _________________________________ 、 _________________________________ 、 _________________________________

    执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录: _________________________________

    _________________________________

    告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录: _________________________________

    _________________________________

    现场情况: _________________________________

    _________________________________

    _________________________________

    _________________________________

    _________________________________

    (内容可附页)

    现场负责人对笔录的确认意见: _________________________________

    现场负责人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

    检查(勘察)人签名: _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

    记录人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

    其他参加人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日


    第 页共 页


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