罚没物品处理记录
_____[ ]______号
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处理时间： _________________________________ 处理地点： _________________________________
执行人姓名： _________________________________ 、 _________________________________
记录人姓名： _________________________________ 见证人姓名及工作单位： _________________________________
处理理由及依据： _________________________________
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处理方式及处理结果： _________________________________
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执行人签名： _________________________________ 、 _________________________________ _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
见证人签名： _________________________________ _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
环保部门负责人签名： _________________________________ _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
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附：处理物品清单
序号 |
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