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    出席股份有限公司创立大会授权委托书

    兹委托 _________________________________ 先生(女士)为我的代理人,出席 _________________________________ 股份有限公司创立大会并行使下列权限:就大会所有议题(就大会 _________________________________ 、 _________________________________ 议题)发言并参加表决。

    参加表决时,对所有议案均投赞成票(对议案投赞成票,对 _________________________________ 议案投反对票;对 _________________________________ 议案投赞成票还是反对票,由代理人自行决定)。

    代理期限:自委托日起至创立大会闭会止。

    委托人认购股份数为_____股。

    认股人:______(签名盖章)

    ________年______月______日

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