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被申请人答复书
[ ] 号
被申请人：（名称） 住所
法定代表人：（姓名） 职务
（申请人）对本机关于 年 月 日作出的（具体行政行为） 不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议答复通知书（文号 ）的要求，现答复如下：
（针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出行政行为的事实依据、法律依据。）
。
此 致
（行政复议机关名称）
附：1、被申请人答复书一式三份
2、证据目录清单及相关证据
3、授权委托书（有委托代理人的）
被申请人：（印章）
年 月 日
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