行政复议和解书
申请人：（姓名） _________________________________
性别： _________________________________
出生年月： _________________________________
住所（联系地址）： _________________________________
(法人或者其他组织)（名称）： _________________________________
住所（联系地址）： _________________________________
法定代表人或者主要负责人（姓名）： _________________________________
职务： _________________________________
委托代理人：（姓名） _________________________________
住所（联系地址）： _________________________________
被申请人：（名称） _________________________________
住所： _________________________________
法定代表人或者主要负责人（姓名）： _________________________________
职务： _________________________________
第三人：（姓名/名称）： _________________________________
住所（联系地址）： _________________________________
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