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麻醉药品注射剂购用计划表
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使用说明：
本文书适用于麻醉药品注射剂购用计划，包含受理机关和申请单位全称等内容。
麻醉药品注射剂购用计划表
受 理机 关 |
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单位负责人 一寸免冠照片 |
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单位负责人姓名 |
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申请单位全称 |
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联系人姓名 |
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申请单位地址 |
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联系人电话 |
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经营场所电话 |
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申请表编号 |
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营业 执照 (编号) |
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卫生许可证 (编号) |
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微机顺序号 |
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营业 面积 (平方米) |
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食盐储存能力 (公斤) |
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填表时间 |
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申请单位
公 章 年 月 日 |
现场核实:
核实人(签字) 年 月 日 |
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注：报申请表时，请携带以下材料：
1.营业执照原件及复印件各一份；
2.卫生许可证原件及复印件各一份；
3.单位负责人一寸免冠照片2张。
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