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行政起诉状
原告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。
被告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。
请求事项：
原告人不服______市___________________。请求依法审理。
事实和理由：
(具体案情描述，提出诉讼请求)。特请人民法院予以审理，公正判决。
此致
______市______区人民法院
具状人：______
____年___月___日
附 ：1.本状副本___份；
2.证物___件；
3.收证___件。
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