听证笔录

听证笔录

案由： _________________________________  立案号： _________________________________

时间： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 时 _________________________________ 分至 _________________________________ 时 _________________________________ 分

地点： _________________________________  听证方式： _________________________________

听证主持人姓名 _________________________________  工作单位及职务： _________________________________

听证员姓名： _________________________________  工作单位及职务： _________________________________

记录员姓名： _________________________________  工作单位及职务： _________________________________

听证申请人名称或姓名： _________________________________  地址： _________________________________

法定代表人姓名： _________________________________  职务： _________________________________

委托代理人（一）姓名 _________________________________  电话： _________________________________

工作单位： _________________________________  职务： _________________________________

委托代理人（二）姓名： _________________________________  电话： _________________________________

工作单位： _________________________________  职务： _________________________________

有关证人姓名及工作单位： _________________________________

案件调查人（一）姓名： _________________________________  工作单位及执法证号： _________________________________

案件调查人（二）姓名： _________________________________  工作单位及执法证号： _________________________________

有关证人姓名及工作单位： _________________________________

听证笔录（正文）： _________________________________

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（内容可附页）

以上笔录已阅无误。

听证申请人及委托代理人、有关证人签名 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

案件调查人及有关证人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

听证主持人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

记录员签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

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