限期离境决定书
_____公安局 限期离境决定书 公( )限离字[ ] 第 号
案由_______________________________________________________ 违法行为人_________________________________________________ 性别_______________________________________________________ 出生日期___________________________________________________ 证件名称及号码_____________________________________________ 入境时间___________________________________________________ 要求离境时间_______________________________________________ 办案单位___________________________________________________ 承办人_____________________________________________________ 批准人_____________________________________________________ 填发人_____________________________________________________ 填发日期___________________________________________________
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存根 |
_____公安局 限期离境决定书 公( )限离字[ ] 第 号 违法行为人___________ 性别_____________ 出生日期________ 证件名称及号码____________________________________________ 因_______________ 被依法处罚，现根据《中国公民往来台湾地区管理办法》第四十条规定，现于_____________________ 前离境。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_____________ 申请行政复议，或者依法向人民法院提起行政诉讼。
（公安机关印章）
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。 |
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