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没收违法所得、非法财物清单
（此处印制公安机关名称）
根据 公（ ）决字[ ]第 号（公安行政处罚决定书文号）的决定，对被处罚人 的下列物品予以没收。
编号
名称
规格
数量
特征
备注
被处罚人（签名）：
年 月 日
承办人（签名）：
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