治疗过程中，“当时医疗水平”的认定

【案情介绍】   

201X年，男，34岁，因车祸后急诊于长沙市某地市级人民医院就诊。因入院后患者诉明显不适，急诊病历主诉为“交通事故1小时”，诉车祸中因追尾急刹车导致腹部撞击到方向盘上。查体：体温36.5℃、血压140/80mmHg、心率80次/份，呼吸20次/分，神志清楚，对答如流，心肺（—），腹平软，移动性浊音（-）。入院后急诊科留观处理，予以开放静脉通道——林格注射液500mm静滴，并开具急诊化验单完善腹部彩超及腹部CT检查。   

其后患者家属平车推送患者于彩超室行腹部彩超，过程中因就诊人较多，急诊绿色通道仍等待了约30分钟，患者家属于陪护过程中，已经发现患者开始出现心悸、诉有疲倦的情况，因无医护人员陪护，，寻求周围的预约人员依旧无明显医疗专业的建议，家属仅对患者进行安慰，继续家属再将患者平车送至CT室完善腹部CT平扫，后患者于CT过程中死亡。    纠纷发生后，根据双方共同委托的尸检结果表明，患者主要的死亡原因为外伤导致脾破裂，最终出现失血性休克死亡。

【患者的诉求】   

患者家属认为，患者从急诊到B超及CT的过程中，耗时总共一小时有余，根据后期调查过程中，查明B超的检查结果，当时B超报告已发现患者腹腔存在大量积液，未及时通知急诊科医师。且患者当时中途出现病情变化，因患者家属无医学专业知识，急诊医师在前也未予以相关交代，患者家属仅根据急诊医师的检查的安排继续检查流程，最终导致患者死亡。

【诊疗过程中存在的问题】   

1、目前我国的医疗纠纷的矛盾，主要在于专业的绝对不对等，患者在就诊过程中，仅能依靠医师的指导遵嘱执行。我国卫健委在多年工作经验中整理十八项核心制度。本例中，B超已提示腹腔存在积液，当时B超未主动及时告知开单医师，违反危急值制度；且急诊医师在处理基本情况后，未及时追踪患者的检查记录，以至于未及时联系患者，后导致患者未及时进行吃处理，仅500ml液体量维持了仅两小时，导致死亡。   

2、急诊医师在对患者的基本情况把控不全。车祸患者，且患者诉因急刹车导致腹部撞击至方向盘上，虽然脾破裂的出血，进入腹腔后对脏器无刺激性，临床当即无明显症状，但急诊医师本身为资历较深的中级及以上职称医师为主，根据患者病情的采集，应当充分考虑患者可能出现脾破裂可能。急诊医师作为地市级医院医师，对于急诊医疗行为中常见的情况，未尽到当时医疗水平相应的义务，存在过错。   

3、医院管理流程存在纰漏。对于急诊患者，应当优先绿色通道。本案中，患者在彩超及CT均存在排队情况，违反急诊检查优先；且患者在全程检查过程中，仅家属陪同，在患者出现异常的情况下，无法及时联系到医务人员，存在管理流程的欠缺。   

【律师解读】   

《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对于医务人员应尽到何种程度的注意义务，学界的判断标准包括主观标准和客观标准。   

客观标准是指通常医务人员正当的技术水平及注意义务。应用客观标准需考虑的因素包括当时的医疗水平、地区差异、专科医务人员的技术平均水平、紧急性、医疗尝试等因素。而主观标准是指需要考虑案件的实际情况、医疗机构及医务人员的特殊情况。应用主观标准需考虑的因素包括：医疗机构资质、医务人员资质、造成患者合理信赖的宣传、医师的自主处置权等。   

本案中，作为急诊医师，对于车祸导致的就诊患者，尤其是腹部受到撞击的患者，应当主要考虑可能出现的骨折、脾破裂等情况，并严格执行首诊负责制度，并安排配备基本专业知识的护理人员护送患者急诊就诊，对于结果应当在电子系统中及时追查；对于彩超医师，发现患者基本体查无异常的情况下，且患者在行彩超检查中已出现相应的异常情况，应当根据危急值报告制度及时通知急诊医师；对于医院的管理流程中，急诊患者凭借急诊就诊单，应当优先安排检查，本例中，患者在急诊至检查的过程中，无应有的急诊检查绿色通道，最终导致患者死亡。作为地市级人民医院，已配备相应的诊疗水平，诊疗水平足以达到该疾病的诊疗水平。而在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。