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置换劳动仲裁调解书
_________________________________ 劳动争议仲裁委员会：
_________________________________ 与 _________________________________ 就 _________________________________ 劳动争议事项平等协商后，在调解组织的主持下达成和解协议书，现提请将和解协议书置换为仲裁调解书。
附：和解协议书
申请人：
年 月 日
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