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本人申请结婚登记，谨此声明：
本人姓名： _________________________________ 性别： _________________________________ 国籍： _________________________________
出生日期： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日民族： _________________________________ 职业： _________________________________
文化程度： _________________________________ 身份证件号： _________________________________
常住户口所在地： _________________________________
婚姻状况： _________________________________ (未婚/离婚/丧偶)
对方姓名： _________________________________ 性别： _________________________________ 国籍： _________________________________
出生日期： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日民族： _________________________________ 职业： _________________________________
文化程度： _________________________________ 身份证件号： _________________________________
常住户口所在地： _________________________________
婚姻状况： _________________________________ (未婚/离婚/丧偶)
本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。
本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
声明人： _________________________________ 监誓人： _________________________________
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
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