罚没物品处理记录

罚没物品处理记录

_____[ ]______号

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处理时间： _________________________________  处理地点： _________________________________

执行人姓名： _________________________________  、 _________________________________

记录人姓名： _________________________________  见证人姓名及工作单位： _________________________________

处理理由及依据： _________________________________

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处理方式及处理结果： _________________________________

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执行人签名： _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

见证人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

环保部门负责人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

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附：处理物品清单