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    国家赔偿案件审批表

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    (此处印制赔偿义务机关/复议机关名称)

    国家赔偿案件审批表

                              编号:

    赔 偿请求人

    姓名

    性别

    出生日期

    电话

    身份证号  码

     

    住所

    法定代理人

     

    电话

     

    法人或其他组织

    地址

    法定代表人或

    主要负责人

     

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