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（此处印制赔偿义务机关名称）
国家赔偿金支付申请书
______公赔支字〔 〕 号
_________：
本机关于 年 月 日收到 （赔偿请求人姓名/名称） 的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金 （具体金额） 。
附： 1、赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书
2、判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号
年 月 日
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
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