商标专用权质权登记申请书

商标专用权质权登记申请书

质权人名称(中文)：

(英文)：

质权人地址：

法定代表人：

电话(含地区号)：

邮政编码：

代理机构名称：

出质人名称(中文)：

(英文)：

出质人地址：

法定代表人：

电话(含地区号)：

邮政编码：

代理机构名称：

出质商标注册号：

担保债权数额：

质权登记期限：自 _________________________________ 至 _________________________________ 。

质权人章戳（签字）： 出质人章戳（签字）：

代理机构章戳： 代理机构章戳：

代理人签字： 代理人签字：