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    国家赔偿金支付申请书

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    使用说明: 本文书是赔偿请求人提交的请求国家支付赔偿金的支付申请书。
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    (此处印制赔偿义务机关名称)

    国家赔偿金支付申请书

    ______公赔支字〔    〕    号

    _________:

    本机关于                  日收到 (赔偿请求人姓名/名称) 的国家赔偿金支付申请书,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定,现向你单位申请支付国家赔偿金 (具体金额)  

    附: 1、赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书

    2、判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号

    年 月 日

         (赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)


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