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税务行政处罚决定书（简易）
__________地税（ ）简罚____号
被处罚人名称：_________________________________
被处罚人证件名称：_________________________________
证件号码：_________________________________
处罚地点：_________________________________
处罚时间：_________________________________
违法事实及处罚依据:_________________________________
缴纳方式:_________________________________
□1．当场缴纳；
□2．限15日内到银行缴纳。
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