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收养关系解除公证书
（ ） 字第 _________________________________ 号
兹证明养父母 和 夫 妇与养子(女 _________________________________ 协商，于 _________________________________ 年 月 日达成解除 和 _________________________________ 与 _________________________________ 收养关系协议，并于 _________________________________ 年 月 日依法登记。(经协商， _________________________________ 与生父母 和 _________________________________ 夫妇恢复相互间的权利义务关系。)
中华人民共和国 省 _________________________________ 市公证处
公证员 ( 签名)
年 月 日
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