农民专业合作社名称预先核准申请书

备选名称（请选用不同的字号）

1.

2.

业务范围

住所

设 立 人

姓名或名称

成员类型

证照类别及号码

备选名称

（请选用不同字号）

1.

2.

住 所

邮政编码

联系电话

成员出资总额

（元）

业务范围

法定代表人姓名

成员总数： _________________________________ （名）

其中：农民成员： _________________________________ （名）所占比例： _________________________________ %

企业、事业单位或社会团体成员： _________________________________ （名）所占比例： _________________________________ %

现住所

邮政编码

居民身份证号码

（身份证复印件粘贴处）

《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”

本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签名：

年 月 日