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    调查询问笔录

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    调查询问笔录

    时间:  _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 时 _________________________________ 分至 _________________________________ 时 _________________________________ 分

    地点: _________________________________

    询问人: _________________________________  工作单位: _________________________________ 执法证号: _________________________________

    记录人: _________________________________  工作单位: _________________________________ 执法证号: _________________________________

    被询问人: _________________________________ 工作单位: _________________________________ 职 务: _________________________________

    身份证(或其他有效证件)号码: _________________________________

    与本案关系: _________________________________

    地址: _________________________________  电话: _________________________________

    其他参加人姓名及工作单位: _________________________________ 、 _________________________________ 、 _________________________________

    执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录: _________________________________

    _________________________________

    告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录: _________________________________

    _________________________________

    询问内容: _________________________________

    _________________________________

    _________________________________

    (内容可附页)

    被询问人对笔录的确认意见: _________________________________

    被询问人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

    询问人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

    记录人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

    参加人签名: _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

    第 页共 页


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