行政复议调解书

行政复议调解书

_________________________________ 复调字[ ]第 _________________________________ 号

申请人：（写明姓名或名称等基本情况）

被申请人：（写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）

案由： _________________________________

_________________________________ （简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实）。

经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议： _________________________________

_________________________________ （协议的内容）。

上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。

本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

（行政复议机关印章）

申请人：（签字）

签收时间： 年 月 日

被申请人：（签字）

签收时间： 年 月 日