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____人民法院民事调解书
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使用说明：
本文书适用于人民法院民事调解书（当事人要求确认和解协议的），包含当事人的基本情况等内容。
____人民法院民事调解书（当事人要求确认和解协议的）
( )____民___字第___号
原告：_______________________________(写明姓名或名称等基本情况)
被告：_______________________________(写明姓名或名称等基本情况)
___________________________________(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)
本院于________年______月________日立案受理了原告诉被告_________________(写明案由)一案。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)进行审理。_____________________________________(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
本案在审理过程中，双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议：
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