听证要求书

听证要求书

申请人：（姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住址）

申请人于 _________________________________ （何时何地）被告知将受到 _________________________________ （何种行政处罚），申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。

此致

_________________________________ （被申请机关的名称）

申请人：
年 月 日