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    工伤劳动能力鉴定申请表

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    使用说明: 工伤劳动能力鉴定申请表的申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系 ,并提供关系证明。
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    工伤劳动能力鉴定申请表

    姓名: 性别: 年龄:

    近期一寸

    免冠彩色

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    身份证件类型:1.居民身份证□ 2.其它□

    证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

    联系电话:(手机) (固话)

    联系地址:

    邮编:□□□□□□

    认定工伤决定书编号: 工伤证号:

    受伤害部位或职业病名称:

    单位名称:

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    邮编:□□□□□□

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