保全物证、书证公证书

保全物证、书证公证书

（   ）   字第   号

申请人： _________________________________ ，住所地：______省______市______街______号
法定代表人：______。
委托代理人： _________________________________ ，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省 市______街______号。
关系人： _________________________________ ，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号。

公证事项：保全 _________________________________

申请人 _________________________________ 。鉴于 _________________________________ ，特委托代理人 _________________________________ 于______年______月______日来到我处，申请对 _________________________________ 进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》和《 _________________________________ 》的规定，本公证员与公证人员 _________________________________ 于______年______月______日，与 _________________________________ （性别、工作单位、职务或职称）、拍摄人员 _________________________________ 对上述 _________________________________ 进行勘测，制作勘测文件___份，拍摄照片___张，公证人员 _________________________________ 现场制作了《工作记录》一份共 _________________________________ 页。见证人______、______（性别、年龄、住址、身份证号码）在场。
兹证明与本公证书相粘连的《______勘测文件》、《工作记录》的复印件与原件内容相符，原件上 _________________________________ 、 _________________________________ 、 _________________________________ 的签名属实；本公证书所附照片共 _________________________________ 张，为 _________________________________ 现场拍摄，与 _________________________________ 的实际情况相符，照片底片保存于我处。
附：1. _________________________________
2. _________________________________

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日