未受刑事处分公证书

未受刑事处分公证书 
（ ） 字第 号 

根据 _________________________________ 省 _________________________________ 市户籍管理机关档案记载（或 _________________________________ 单位公务人员档案记载），兹证明 _________________________________ （男或女， _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生，现住 _________________________________ ）至 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日离境（或去香港、澳门）之日，在中国（或内地）居住期间未曾受过刑事处分。 

中华人民共和国 _________________________________ 省 _________________________________ 市公证处 
公证员 _________________________________ （签名）
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日