选票公证书

选票公证书

（ ） 字第 号 

兹证明 _________________________________ 公民 _________________________________ （男或女，于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生）于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 时在我面前，将选票装入信封，并将该装有选票的信封装入另一信封，封签完毕。 

中华人民共和国 _________________________________ 省 _________________________________ 市公证处 
公证员 _________________________________ （签名）

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 

注：1、本公证书适用于在华 _________________________________ 公民参加该国大选。 
2、姓名用外文填写。