国家赔偿决定书

（此处印制赔偿义务机关名称）

国家赔偿决定书

                         ______公赔决字〔 〕  号

赔偿请求人：  （姓名） 性别：      出生日期：                

身份证号码：              电话：             

住所：              邮编：               

(法定代理人： （姓名）         电话：                )

(赔偿请求人：  （法人或者组织名称）  电话：               

地址：                邮编：               

法定代表人/主要负责人：  （姓名）    电话：                )