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交通事故损害赔偿调解申请书
当事人
姓名： _________________________________
性别： _________________________________
年龄： _________________________________
身份证号： _________________________________
车辆牌号： _________________________________
联系电话： _________________________________
现住址或单位：_____________________________________________
当事人于_________年____月____日____时在_________________发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项 ：_____________________________________________
申请人（签名或捺指印）：______
________年______月______日
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