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    交通事故损害赔偿调解申请书

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    使用说明: 交通事故当事人申请部门管理部门对事故进行赔偿。
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    交通事故损害赔偿调解申请书

    当事人

    姓名: _________________________________

    性别: _________________________________

    年龄: _________________________________

    身份证号: _________________________________

    车辆牌号: _________________________________

    联系电话: _________________________________

    现住址或单位:_____________________________________________

    当事人于_________年____月____日____时在_________________发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

    请求事项 :_____________________________________________




    申请人(签名或捺指印):______

    ________年______月______日

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