国家赔偿或刑事赔偿复议申请终结审查决定书

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

______公赔/公赔复终结字〔    〕    号

赔偿请求人：   性别：       出生日期：      

身份证号码：                          电话：                

住所：                                邮编：                

(法定代理人： （姓名）                 电话：                )

(赔偿请求人：  （法人或者组织名称）  电话：                

地址：                               邮编：