国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录

使用说明：本文书为国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录。

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

时间：         年       月       日    地点：                     

记录人及单位：                                          

赔偿请求人：  （姓名） 性别：       出生日期：                

身份证号码：                          电话：                

住所：                                邮编：                

（法定代理人：         （姓名）          电话：                 ）