一、 医疗事故赔偿与医疗过错赔偿

（一）侵权行为法之前，适用区分医疗事故赔偿和医疗过错赔偿的二元论。

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故按照《医疗事故处理条例》确定赔偿责任。

医疗过错赔偿，是不构成医疗事故，但经审理认定存在医疗机构过错，符合民事侵权构成要件，按照过错程度承担责任。

二者的区别在于：二者是两种单独案由；适用不同的鉴定（分别是医疗事故鉴定和司法鉴定）；适用不同法规（分别是《医疗事故处理条例》和民法通则、相关司法解释；损害赔偿的依据和标准不同。

（二） 侵权行为法之后，适用统一标准

《侵权行为法》54条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”不再区分医疗事故赔偿和医疗过错赔偿，统一了适用的法律法规。司法实践中需要更多适用《侵权行为法》的统一标准。

二、 医疗损害的证据和举证责任

(一) 采取举证责任分配原则

《侵权责任法》之前采取举证责任倒置的原则，即医疗机构就诊疗行为和损害结果之间不存在因果关系进行举证，否则承担举证不能的后果。结果医生会选择防御型医疗、过度检查等一系列旨在减少责任的行为。

《侵权责任法》第54条采用过错原则，患者承担医护人员过错及诊疗行为和损害后果之间的因果关系的举证责任。存在问题：除了54条过错原则，没有对于举证责任分配明确的规定。也有观点认为归责原则和举证原则属于实体法和程序法的不同领域。分别适用侵权责任法和民事诉讼法。

(二) 医疗损害赔偿纠纷实践中三种做法：

患者的初步举证责任, 需要证明存在诊疗关系、因此受到损害，损害范围和大小等；并且证明

1、根据《侵权责任法》第七章，除58条特殊情况，谁主张谁举证的原则。如北京等地根据侵权责任法出台司法指导意见。

2、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》适用举证倒置原则。没有按照侵权责任法出台司法指导意见的，仍按照最高院司法解释适用举证责任倒置原则。

 医疗机构就医疗行为和损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，患者能证明一老机构违法法律法规规章以及诊疗护理规范，或者能证明医疗机构过错、医疗行为和损害结果的因果关系的，也可由患者一方证明。

3、《侵权责任法》54条规定了医疗损害的过错原则，并没有规定因果关系的问题；因此，举证责任应当分配为患者对医疗机构的过错承担举证责任，医疗机构对不存在损害的因果关系承担举证责任。

(三) 医疗过失行为和损害后果的因果关系

1、医疗过失行为和损害后果的因果关系，是医疗机构承担责任的重要环节。无论哪方承担举证责任都需要专业机构进行因果关系的鉴定。医疗损害司法鉴定是确定因果关系的主要形式。如果因为当事人的原因无法查明因果关系，应由法院根据案件的实际情况客观分析因果关系和医疗过失原因的大小。案例：不能证明静脉曲张是由诊疗行为所致，患者索赔被驳回。

2、 病历管理

（1） 医疗机构和医务人员应妥善保管住院单、检验报告、手术记录、病理资料、护理记录等各种病历资料 ；

（2）患者有权查阅、复印、复制各种病历资料。

（3）发生纠纷时，死亡、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录、检验资料等应在医患双方在场的情况下封存、启封，并由双方签字确认。在纠纷解决过程中，医患双方均可据此提供证据。一方对病历真实性、完整性有异议，可由法院组织举证、质证、以及医疗鉴定。

（4）医院应加强病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。如有遗失、涂改、销毁等行为，或以其他不当手段改变病历内容，导致无法进行医疗鉴定或结论存疑，无法确立医疗行为和损害后果的因果关系的，应承担不利的诉讼后果。